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2009년 대한면역학회 ITC 사전등록
성 명
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영 문 성 명
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회원구분
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== 선택 ==
회원
비회원
연회비
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== 선택 ==
학생회원
일반회원
이사회원
의사면허번호
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지역의사회
선택
서울
부산
대구
인천
광주
대전
울산
경기
강원
충청북
충청남
전라북
전라남
경상북
경상남
제주
ex) 마포
* 대한의사협회 16개 지부 중 근무지역을 기준으로 한 소속의사회를 의미하며
근무처가 없을 경우 거주 지역을 기준으로 합니다.
소속
*
영문소속
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근무처 우편번호
*
-
근무처 주소
*
근무처 전화
*
선택
02
031
032
033
041
042
043
044
051
052
053
054
055
061
062
063
064
080
-
-
휴대폰
*
선택
010
011
016
017
018
019
-
-
이메일
*
등록비
*
원
연회비
원
결제금액
원
결제방식
카드결제
계좌이체
무통장입금
주민등록번호
-
* 계좌이체시에는 반드시 입력해 주십시오.
송금인
*
송금일
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